Drs. oz & roizen: donnez un sens à votre assurance maladie

La seule chose pire que d'être blessé ou de tomber malade, c'est de ne pas croire que votre assureur vous aidera à vous remettre sur pied. Suivez les conseils de ce mois-ci pour votre tranquillité d'esprit.

Q: J'ai un nouveau plan et je dois choisir mon médecin parmi ceux répertoriés dans le réseau. Comment en trouver un bon?

R: Le choix d'un nouveau médecin peut être écrasant - après tout, c'est l'une des décisions de santé les plus importantes que vous puissiez prendre. Mais prenez courage, le match qui vous convient est là-bas. Voici comment réduire le champ:

Demandez autour de vous: c'est probablement le moyen le plus simple et le plus efficace de trouver rapidement un bon médecin. Si vous connaissez quelqu'un qui a des problèmes de santé similaires au vôtre, commencez par là. Sinon, vérifiez auprès de vos amis, parents et collègues et comparez leurs recommandations à votre liste de fournisseurs en réseau. Vous êtes obligé de découvrir au moins quelques matchs. Une autre excellente ressource: les infirmières des urgences locales. Ils savent quels documents sont les plus fiables, réactifs et attentionnés.

Faites une vérification des antécédents: Une fois que vous avez réduit la liste à quelques possibilités, vérifiez les informations d'identification des médecins auprès de l'American Board of Medical Specialties pour vous assurer que leurs certifications sont légitimes. Vous voudrez vérifier que vos candidats ont fréquenté une école de médecine accréditée et ont été certifiés par le conseil d'administration pendant au moins trois ans. Consultez ensuite les sites Web des médecins (ou appelez leur bureau) pour connaître leurs heures, s'ils prennent des appels d'urgence et s'ils vont répondre à des questions personnelles ou générales par e-mail. Et n'oubliez pas de demander quels hôpitaux ils utilisent - si l'une de ces installations ne fait pas également partie de votre réseau, continuez à chercher.

Prenez rendez-vous pour un rendez-vous: même si vous n'êtes pas attendu pour un examen, il est judicieux de planifier une consultation. À la fin de la réunion, vous aurez une bonne idée de votre compatibilité. Vous êtes-vous senti détendu ou pressé? Anxieux ou à l'aise? Avez-vous reçu des réponses claires et compréhensibles à vos questions? Vous méritez un médecin qui vous donne le temps et l'attention dont vous avez besoin pour devenir votre moi le plus sain, alors n'abandonnez pas avant d'en avoir trouvé un!

Q: Quelle est la différence entre les organisations de point de service (POS) et les organisations de fournisseurs préférés (PPO)?

R: La plus grande différence entre les deux types de plans est la flexibilité. Commençons par les organisations de fournisseurs privilégiés. Les OPP proposent une liste de médecins et d'hôpitaux en réseau; l'entreprise a négocié des tarifs réduits avec ces documents, et vous êtes généralement facturé une quote-part pour les visites ou les soins. Les membres n'ont pas à désigner de médecin de premier recours et peuvent généralement consulter n'importe quel spécialiste sans référence. Les plans PPO offrent aux membres une certaine couverture pour les fournisseurs hors réseau, mais vous devrez peut-être payer le traitement à l'avance - parfois un montant considérable - et soumettre votre reçu pour un remboursement partiel plus tard. De nombreux plans ont également des franchises annuelles.

Les plans de point de service, en revanche, n'exigent souvent pas que les membres respectent une franchise pour les soins en réseau, mais ils offrent très peu, voire aucune, couverture pour les médecins hors réseau. Vous devez désigner un médecin du réseau comme votre principal fournisseur de soins de santé et vous obtiendrez la plupart de vos soins auprès d'un réseau désigné. La seule fois où les médecins hors réseau sont couverts, c'est lorsque votre médecin principal vous y réfère.

Q: Mon employeur me permettra d'ouvrir un compte d'épargne santé. Devrais-je?

R: Si vous avez un régime d'assurance avec une franchise élevée (un contrat nécessitant au moins 1200 $ pour l'auto-couverture et 2400 $ pour la famille), un compte d'épargne santé (HSA) est un excellent moyen de mettre de côté de l'argent avant impôt pour les frais médicaux, y compris ceux non couverts par votre assurance. Vous êtes autorisé à stocker jusqu'à 3100 $ par an si vous êtes célibataire, ou 6250 $ pour un impôt familial, comme un 401 (k). Voici ce que vous devez savoir:

• Pour être éligible, vous ne pouvez pas être couvert par un autre plan de santé que le vôtre, ni dépendre de la déclaration de revenus de quelqu'un d'autre.

• Lorsque vous effectuez un retrait de votre HSA pour payer une facture médicale, comme une visite chez le médecin, une prescription ou un test de laboratoire, vous pouvez retirer cet argent en franchise d'impôt.

• Contrairement aux comptes de dépenses flexibles, tout ce qui reste à la fin de l'année est renouvelé pour que vous puissiez l'utiliser la prochaine.

• Vous ne pouvez utiliser l'argent que pour des frais médicaux. Si vous effectuez des retraits pour toute autre raison avant l'âge de 65 ans, vous serez soumis à une pénalité fiscale de 20% en plus de votre impôt ordinaire sur le revenu. (Après 65 ans, les retraits pour frais non médicaux sont taxés à votre taux normal.)

• Si vous changez d'employeur (ou de régime privé) au milieu de l'année, vous pouvez reconduire vos fonds, tout comme un 401 (k). Si votre nouvel employeur n'offre pas de HSA ou que vous passez à un plan de franchise moins élevé, vous conservez l'argent pour les frais médicaux mais vous ne pouvez plus cotiser.

Q: Quand je ne peux pas faire bouger la compagnie d'assurance sur un remboursement contesté, y a-t-il des agences gouvernementales qui pourraient être en mesure de m'aider?

R: Oui. Mais d'abord, assurez-vous de faire tout ce que vous pouvez avec votre compagnie d'assurance pour résoudre le problème en interne. Après avoir examiné attentivement les politiques de votre plan de santé, contactez le service client pour plaider votre cause. S'ils ne bougent toujours pas et que vous êtes sûr que votre remboursement a été refusé à tort, il est temps d'entamer le processus d'appel formel. Votre police d'assurance indiquera les documents requis, qui comprennent généralement des copies de vos factures médicales et une lettre de votre médecin décrivant pourquoi votre traitement était ou sera nécessaire.

De nombreux plans de santé comportent plusieurs étapes dans le processus d'appel. Si votre appel initial est rejeté, vous aurez très probablement des appels supplémentaires disponibles. Ce n'est qu'après avoir épuisé le processus d'appel interne que vous devez vous adresser au bureau de votre commissaire aux assurances pour demander un examen indépendant. Naviguer dans le processus d'appel peut être difficile et stressant, donc si vous avez besoin de plus d'informations et de conseils, visitez la Patient Advocate Foundation (PatientAdvocate.org).